1. 入会申込みの資格は、各地青年会議所の正会員および特別会員であること。
2. 入会金および年会費は、各部会の規定によります。

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住所※	（区・市・郡・町名＋番地、英数字は半角で）
電話番号※	（半角ハイフンつなぎで　例：03-5276-6161）
FAX番号※	（半角ハイフンつなぎで　例：03-5276-6161）
携帯電話	（半角ハイフンつなぎで　例：03-5276-6161）
メールアドレス※	※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。 半角英数字で　例：ichiro@tokyo-jc.or.jp）
生年月日※	(半角西暦で　例：1969/10/09)
年齢※	(半角で　例：42）
勤務先※	（全角）
役職	（全角）
勤務先/郵便番号※	（半角ハイフンつなぎで例：102-0093）
勤務先/都道府県※	選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
勤務先/住所※	（区・市・郡・町名＋番地、英数字は半角で）
勤務先電話番号	（半角ハイフンつなぎで　例：03-5276-6161）
勤務先FAX番号	（半角ハイフンつなぎで　例：03-5276-6161）
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